Intakeformulier Naam hond(Vereist)Ras(Vereist)Signalement(Vereist)Geslacht(Vereist)TeefTeef - GesteriliseerdReuReu - GecastreerdReu - Chemisch gecastreerdGeboortedatum(Vereist) Dag Maand Jaar Naam eigenaar(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Staat / provincie / regio Postcode Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRéunionRoemeniëRussische FederatieRwandaSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZwedenZwitserland Telefoonnummer(Vereist)Telefoonnummer 2Noodnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Voedingseisen(Vereist)NeeJaSpeciale voedingSpeciale medicatie(Vereist)NeeJaBenoem de medicatie / frequentie van toedienenMedische aandoening?(Vereist)NeeJaUitleg medische aandoeningHeeft de hond allergieën?(Vereist)NeeJaUitleg allergieënNaam dierenartsTelefoonnummer dierenartsAltijd in het belang van de hond handelen?(Vereist)Advies van een dierenarts is doorslaggevendJaNeeMag de hond een operatie wanneer nodig?(Vereist)JaNeeTot welk bedrag mag er worden behandeld?(Vereist)Euthanasie plegen indien dierenarts dit adviseert, en u niet bereikbaar bent bij nood?(Vereist)JaNeeWat wilt u dat er met uw hond gebeurt indien zij onverhoopt komt te overlijden?(Vereist)Zorgen dat de hond bewaard wordt in het crematorium, zodat u later afscheid kunt gaan nemen.Hond achterlaten bij de dierenartsHond individueel laten cremerenHond met meerdere honden laten cremerenBijzonderheden / opmerkingen
